Лекция ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

Беременность — физиологический процесс развития в женском организме оплодотворенной яйцеклетки, в результате которого формируется плод, способный к внеутробному существованию.
Плод (fetus) — внутриутробно развивающийся человеческий организм начиная с 9-й недели беременности до рождения. Этот период внутриутробного развития называют фетальным. До 9-й недели беременности формирующийся организм называют зародышем.
Антенатальный период   —   от момента оплодотворения яйцеклетки до начала родов.
Перинатальный период – период развития плода, начиная с 28 недель внутриутобного развития до возраста 7 дней после родов.
Интранатальный период — период жизни плода от начала родов до рождения.
Неонатальный период (период новорождённости) - период жизни ребенка от момента рождения по 28-й день.  Новорожденный — ребенок с момента рождения до четырехнедельного возраста.



ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН, НОВОРОЖДЕННЫХ, ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ЛЕТ ЖИЗНИ.

Охрана материнства и детства – система государственных и общественных мероприятий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка. Медико-социальное значение системы охраны материнства и детства заключается в сохранении здоровья женщины, снижении материнской и детской смертности, в воспитании здорового поколения. Показатели   здоровья   женщин   и   детей   являются    наиболее чувствительным   индикатором   социально-экономического   развития общества.  
Материнство есть способность женщин к выполнению важнейшей биологической и социальной функции - воспроизводству потомства, продолжению человеческого рода. Защита материнства официально является одной из приоритетных задач Российского государства, особенно в последние годы, поскольку переход к рыночной экономике и обусловленные им социально-экономические проблемы оказали негативное влияние на многие аспекты семьи, материнства и детства.
В структуре населения Российской Федерации по официальной статистике, женщины составляют более 53%. Среди них большая часть - 36 млн., или 45,7% числа женского населения, находятся в детородном (репродуктивном) возрасте (15-49 лет).
Социальная политика государства в этой области базируется на концепции безопасного материнства, сформулированной в ряде резолюций Всемирной организации здравоохранения, принятых в 80-е годы. В этих документах безопасное материнство определяется как совокупность социально-экономических, правовых и медицинских мероприятий, способствующих рождению желанных детей в оптимальные возрастные периоды без отрицательного влияния на здоровье женщин, сохраняющих их жизнь, предупреждающих инвалидность, обеспечивающих воспитание рожденных детей, сочетание материнства, домашних обязанностей и трудовой деятельности.
Весьма важными  показателями, характеризующими качество медицинской помощи женщинам и состояние их здоровья, здоровья нации в целом являются материнская, перинатальная и неонатальная смертности, невынашивания беременности и младенческая смертность, которые вместе с абортами составляют репродуктивные потери,   нанося огромный экономический ущерб обществу.
Материнская смертность – один из самых интегрированных показателей репродуктивного здоровья населения. Он отражает итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и других факторов. ВОЗ определяет “материнскую смертность” как обусловленную беременностью (независимо от ее срока и локализации) смерть женщины, наступившую в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением.
Среднемировой показатель материнской смертности на 100 тыс. родившихся живыми детей составляет 43 с колебаниями от 10 в Австралии до 870 в Африке; в станах Латинской Америки – 190, в Европе – 36. Экономически развитые страны имеют в среднем показатель на уровне 27-30, а развивающиеся – 480. На развивающиеся страны приходится более 95 % умерших матерей. Статистика материнской смертности несовершенна, а в ряде развивающихся государств просто не существует. Поэтому сведения, поступающие в ВОЗ, весьма занижены.
Показатель материнской смертности в Российской Федерации в последние годы не имеет тенденции к снижению и почти в 2,5 раза превышает среднеевропейский уровень.
Младенческие потери, наряду с материнскими, по РФ за последние 30 лет имели волнообразный характер.  
В большинстве экономически развитых странах мира показатели младенческой смертности значительно ниже, чем в России. Так, в США этот показатель равен 9,8 на 1000, во Франции и Германии – 6,8, в Швеции – 5,9, в Японии – 4,6.
Снижение младенческих потерь, т. е. мертворождений, перинатальной и неонатальной, а также постнеонатальной смертностей в этих странах достигнуто за счет профилактических мер, проводимых в дозачаточном периоде, высокого уровня медико-генетического консультирования, совершенствования перинатальной службы, а также постоянного повышения уровня развития общества. Основное место в структуре младенческой смертности в развитых странах занимает перинатальная патология.
По данным Unisef за 1996 г. самый высокий уровень младенческих потерь зарегистрирован в странах Африканского континента (от 124 на 1000 в Сомали до 191 в Нигерии). Основными причинами столь высокого уровня младенческой смертности в этих странах являются: юный возраст женщин при вступлении в брак, многодетность, короткий интервал между беременностями, низкая масса тела новорожденных, плохие материально-бытовые условия, низкий образовательный статус родителей.
По ряду авторов социально-биологические факторы (течение и длительность беременности, экстрагенитальная и акушерская патология матери, специфичные для перинатального периода заболевания плода, пол ребенка, вид вскармливания и др.) являются определяющими до 70 % в формировании здоровья детей первых месяцев жизни и существенно влияют на уровень перинатальной и младенческой смертности.
Среди приоритетных факторов, влияющих на состояние здоровья детей раннего возраста, 30 % занимают факторы здоровья матери. Одним из путей решения этой проблемы является создание женщинам оптимальных условий для сохранения нормальной репродуктивной функции с целью рождения здоровых детей, а также – здоровый образ жизниЗаболевания, перенесенные матерью до зачатия и в период беременности, снижают индекс здоровья детей 1-го года жизни в 3 и более раз, особенно в периоде новорожденности. Интервал менее 2 лет между родами в 2-2,8 раза увеличивает частоту осложнений беременности и родов. Уровень репродуктивных потерь нарастает с увеличением порядкового номера рождения ребенка (начиная с 4-го) и укорочением интервала между родами.
Весьма значимой проблемой, влияющей на рост  заболеваемости новорожденных, является невынашивание беременности. По данным Севковской З.А. (1990) из всех умерших на 1-м году жизни 60-65 % составляют преждевременно родившиеся дети. Имеются данные, что риск смерти недоношенного ребенка в 34-37 раз выше, чем доношенного.
По данным норвежских ученых, риск рождения недоношенного ребенка удваивается в том случае, если мать меняет отца для своих отпрысков. У женщин с высоким образовательным цензом риск родить недоношенное чадо, в этих обстоятельствах увеличивается в четыре раза. Риск смерти так же существенно увеличивается. Недоношенность не только увеличивает риск умереть в раннем возрасте, но и угрожает снижением функциональных способностей в зрелые годы.
По мнению некоторых исследователей, «незнакомая» сперма может инициировать иммунные реакции, которые приводят к нарушению состояния здоровья беременных (преэклампсия, повышение артериального давления). Наряду с этим, установлено что матери, меняющие сексуальных партнеров, чаще пьют спиртные напитки и курят во время беременности. Т.о., смена сексуального партнера ухудшает качество потомства
Частота преждевременных родов зависит от количества абортов, обострений хронической ЭГП в период зачатия и беременности, токсикозов, психоэмоциональных стрессов, приема беременной женщиной некоторых медикаментов, алкоголя, курения и многих других факторов. Возраст матери также относится к важным факторам, определяющим здоровье новорожденных. Доказано, что при рождении ребенка матерью моложе 20 лет вероятность смерти на первом году жизни больше, чем у матерей более старшего возраста.
Большое значение имеет диспансеризация женщины, качество наблюдения и своевременность взятия на учет (до 12 недель) в женских консультациях.
Состояние здоровья родителей является одним из факторов, непосредственно влияющих на здоровье ребенка. Это воздействие является не только биологическим (наследственность), но проявляется и через систему условий, характеризующих образ жизни матери и отца, их установку на здоровье, степень медицинской активности, психологический микроклимат.
Здоровый образ жизни укрепляет здоровье семьи в целом, благотворно влияет на здоровье и развитие ребенка.
Важным фактором, определяющим репродуктивное здоровье, является тип семьи. За последние десятилетия семья и брачно-семейные отношения подверглись значительной трансформации, которая, в частности, проявляется существенным ростом разводов, неполных и внебрачных семей, возрастанием удельного веса юных и старородящих матерей.
Ряд авторов отмечает, что заболеваемость и смертность детей в семьях социального риска выше, чем в обычных семьях.
Заболеваемость и смертность младенцев в “неполных” и “неустойчивых” семьях в 2-3 раза выше, чем в “полных”.
Низкий образовательный уровень родителей также негативно влияет на показатели заболеваемости и смертности детей.
Рядом исследований доказано, что нежелательная беременность, особенно у женщин не состоящих в браке, обуславливает высокий риск для здоровья новорожденных и детей раннего возраста и с ней связаны репродуктивные потери, включая высокую неонатальную и младенческую смертность, значительную частоту врожденных пороков развития.
Состояние детей в подростковом возрасте в значительной степени определяет здоровье будущей женщины-матери. Данные многочисленных исследований показывают, что в РФ отмечен значительный рост соматической и гинекологической заболеваемости девушек-подростков, что создает угрозу репродуктивному потенциалу России. По официальным данным МЗ РФ из 6 млн. подростков, прошедших профилактические осмотры в возрасте 15-17 лет, у 94,5 % были зарегистрированы различные заболевания.
Т.о., создается замкнутый цикл: больной плод – больной ребенок – больной подросток – больные родители.
Последние 5 – 10 лет в разряд приоритетных проблем выдвинулись медико-экологические аспекты охраны здоровья женщин и детей. Более 2/3 населения РФ проживают в условиях загрязнения атмосферы. На большинстве территорий практикуется высокое неконтролируемое использование химических удобрений. Дефицит жизненного важного микроэлемента йода создает во многих регионах РФ экстремальные условия для развивающегося организма ребенка.
Усложняющаяся из года в год экологическая обстановка является одной из важных причин существенного ухудшения качества здоровья женщин и детей. Репродуктивная система женщин высоко чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды любого происхождения.
Отрицательную роль оказывают и медико-биологические факторы риска  (недоношенность, высокий порядковый номер родов, осложнения во время беременности матери, родовая травма новорожденного, аномалии развития), а также медико-организационные (позднее взятие на учет по беременности, нерегулярное посещение женской консультации, медицинская пассивность со стороны родителей и медицинских работников, недостаточный уровень санитарно-просветительской работы, нерегулярные врачебные наблюдения и сестринские патронажи детей).
Бесспорно доказано, что обеспечение высокого качества медицинской помощи позволит снизить смертность от “управляемых” причин не менее, чем наполовину. И если имеющиеся ресурсы здравоохранения не будут переориентированы на защиту матери и ребенка, то отрицательная динамика репродуктивных потерь будет нарастать.
В системе охраны материнства и детства различают следующие 6 этапов оказания медико-социальной помощи:
- оказание помощи женщине вне беременности, подготовка ее к материнству. На этом этапе большую роль играют женские консультации, центры планирования семьи, медико-генетические консультации;
- лечебно-профилактическая помощь беременным в целях сохранения здоровья плода и беременной женщины. На этом этапе антенатальной охраны плода важна роль женских консультаций, отделений патологии беременности акушерских стационаров, санаториев для беременных;
- лечебно-профилактическая помощь при родах  (интранатальная охрана) в целях охраны здоровья плода и женщины. Весь объем этой помощи оказывается в акушерских отделениях родильных домов;
- охрана здоровья новорожденного (контроль за правильным вскармливанием, наблюдение за физиологическим развитием, уход за новорожденным, оказание лечебной помощи в отделениях новорожденных родильных домов и патологии новорожденных детских больниц);
- охрана здоровья ребенка в дошкольный период (контроль за физическим развитием, рациональным питанием, иммунологическим статусом ребенка);
- охрана здоровья ребенка в период школьного возраста (контроль за физическим развитием, коррекция отклонений в состоянии здоровья детей).
Среди   основных  медико-социальных  и  правовых   актов   охраны материнства  и детства следует выделить закон РФ “О дополнительных мерах  по  охране  материнства и детства” (04.04.92 г.),  который предусматривает продолжительность отпуска по беременности и  родам в  70 календарных дней до родов (при многоплодной беременности - 84) и 70 дней после родов. В случаях осложненных  родов — послеродовый отпуск предоставляется на 86 дней, при рождении 2 детей и более  —  110 дней. Отпуск по беременности и родам исчисляют суммарно и предоставляют полностью, независимо от дней, фактически использованных до родов. Введено единовременное пособие (50% от минимального размера оплаты труда) дополнительно к пособию по беременности и родам.





ПРОФИЛАКТИКА НЕПЛАНИРУЕМОЙ БЕРЕМЕННОСТИ.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Одним из факторов, влияющих на состояние репродуктивной функции, является предупреждение нежелательной беременности. Именно в деятельности служб планирования семьи большое место отводится профилактике нежелательной беременности и аборта, а также проблемам медико-социального консультирования, чтобы женщина не принимала решения об аборте под влиянием временных эмоциональных переживаний или жизненных неудач. В организации подобного консультирования немалую роль может сыграть профессионально подготовленный, прошедший соответствующую специализацию социальный работник.
В Российской Федерации на протяжении многих лет отмечается высокий уровень абортов, которые стали буквально национальным бедствием, нанося непоправимый вред здоровью семьи. Из 35 млн абортов, производимых в мире, около 4 приходится на Россию. Аборты часто являются причиной бесплодия, приводят к рождению недоношенных детей, выхаживание которых обходится государству в 250—300 раз дороже, чем доношенных. Государство несет огромные материальные потери как за саму операцию, так и за лечение ее осложнений, а также потери будущих рождений в результате гинекологических заболеваний и стойкого бесплодия. Прямой экономический ущерб от абортов, по оценке некоторых специалистов, составляет не менее 5% от общего бюджета здравоохранения.
К сожалению, аборт был и остается основным методом регулирования рождаемости в России. Из 1000 женщин в возрасте от 18 до 50 лет прибегает к аборту каждая восьмая-девятая. Девочки-подростки совершают около 10 процентов от общего числа абортов. В целом по стране сегодня (по официальным данным) на 100 рождений - 130-140 абортов. Это означает, что из 10 беременностей 6 прерываются. .  Поразительных результатов в уменьшении младенческой смертности за 40 лет достигла Япония, сосредоточив главные усилия на профилактике болезней у женщин, борьбе с абортами.
Слово “аборт” в медицинской терминологии означает “выкидыш”, который может быть как самопроизвольным, так и искусственным. Обычно под  этим словом   подразумевают искусственное прерывание беременности, а по словом “выкидыш” —  самопроизвольное.  
Аборт чреват тяжелыми ближайшими осложнениями, в том числе угрожающими жизни женщины. Но часто возникают и отдаленные осложнения: бесплодие, невынашивание последующих беременностей, гинекологические заболевания. Развиваются серьезные нарушения репродуктивного здоровья.
Искусственный аборт - волевое действие матери. Он позволяет женщине принимать решение о материнстве уже после наступившей беременности.   Он может осуществляться самостоятельно, в медицинском учреждении, с помощью лиц, не имеющих право на его осуществление, или вне медицинского учреждения (криминальный аборт).

Однозначным является подход к данному вопросу в основных религиозных системах. Все исламские и христианские ученые  считают аборт запретным, за исключением случаев, когда беременность создает угрозу матери (допускается на любой стадии). Некоторые улемы также считают дозволенным аборт в случае изнасилования на сроке до 40 дней беременности, но это ни в коем случае не является обязательным. Большинство придерживается мнения, что женщине лучше все-таки выносить такого ребенка, родить и воспитать его. Кроме того, для любого мусульманина считается добродетелью жениться на такой женщине, чтобы поддержать ее морально и материально, а также помочь вырастить будущего ребенка. В исламе моментом, когда у зародыша появляется душа, считается 120-й день беременности. После этого аборт фактически приравнивается к убийству.
В настоящее время 39% населения планеты живут в странах, где аборт полностью легализован (Австрия, Дания, Италия, Китай, Нидерланды, Норвегия, Турция, Россия, США, Франция, Швеция); 24% - в странах, где аборт производят по социальным показаниям (Англия, Индия, Германия, Япония, бывшие соцстраны); в 24% популяции планеты аборт разрешен только в тех случаях, когда беременность угрожает жизни женщины; в 13% аборт производят по расширенным показаниям
В целом ряде стран проблема запрета или легализации абортов стоит очень остро.
Сторонники легализации абортов настаивают на наличии у женщины права на неприкосновенность частной жизни: "Аборт - это личный выбор женщины. Женщина имеет право принимать решения в отношении своего тела". Вопросы, связанные с деторождением, должны быть исключительно частным делом человека.
Противники приводят не менее убедительные доводы – нерожденный ребенок имеет право на жизнь! К тому же, решение, принятое под давлением обстоятельств или эмоционального состояния может испортить всю последующую жизнь женщины.
Первым опытом официальной легализации искусственного прерывания беременности стала коммунистическая Россия. 18 ноября 1920 г. постановлением Наркомздрава и Наркомюста было закреплено право на аборт.
В последние годы резко возросло число абортов у женщин, не достигших совершеннолетия. Аборт (как, впрочем, и беременность) в этой возрастной группе оказывается включенным в целую совокупность очень острых психологических, социальных и юридических проблем. "Стыд и страх являются основной причиной позднего обращения подростков за советом в связи с беременностью", - пишут специалисты. Дело осложняется тем, что, как правило, перед лицом надвинувшейся на нее беды девочка оказывается практически одинокой.
По оценкам специалистов, на эту возрастную группу приходится и самое большое число криминальных абортов, самопроизвольных абортов и преждевременных родов.
Мотивы, по которым женщины принимают решения об аборте и по каким они отдают предпочтение именно прерыванию беременности, а не ее предотвращению, весьма разнообразны. Можно предположить, что одной из существенных особенностей установок репродуктивного поведения женщин является их неопределенность. Беременность рассматривается многими женщинами как своего рода стихийное бедствие, или, по меньшей мере как неожиданность. Как поведет себя женщина в случае такой неожиданной беременности часто не знает даже она сама. В случае первой беременности, скорее всего, решится родить ребенка, невзирая на жизненные обстоятельства. И не всегда родившийся ребенок будет желанным. В случае второй, и особенно третьей беременности - вероятнее всего, сделает аборт.
По данным многих исследований, основные причины аборта — это социальные и материальные проблемы. Неожиданно стала значимой проблема, которая не «звучала» еще 10 лет назад — это отсутствие постоянной работы, то есть безработица молодежи. Установленный прожиточный минимум не обеспечивает уровня рождаемости, необходимого даже для простого воспроизводства населения, его не в состоянии обеспечить и средний уровень заработной платы, сложившейся в стране. Желание женщины расти профессионально как причина абортов занимает в структуре незначительное место. Главное — это тревога за будущее детей, отсутствие стабильности и финансовые проблемы
Основным законом, регулирующим право женщины на аборт в России, являются "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 23 июля 1993 года.
Статья 36. Искусственное прерывание беременности.
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.
Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Этим законом аборт как таковой легализуется. Однако легализация аборта происходит при соблюдении следующих условий:
- при сроке беременности не более 12 недель - если женщина желает прервать беременность;
- при сроке беременности до 22 недель, если обнаруживаются социальные показания, делающие беременность, роды и последующее воспитание ребенка тяжелым для женщины;
- независимо от срока беременности, если обнаруживаются показания возможного вреда, которые может причинить беременность здоровью матери или ребенка.
Не только в России, но и в целом ряде государств, особенно в странах с переходной экономикой, аборты до сих пор допускаются и считаются одним из основных методов контроля над рождаемостью. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смерть в результате опасных абортов составляет 13 процентов смертельных исходов у рожениц в глобальном масштабе, в результате чего гибнет около 80 000 женщин в год. Этого можно избежать, предоставив женщинам услуги и информацию о планировании семьи. Кроме того, необходимо обеспечить лечение осложнений, вызванных абортами.  
Современные методы контрацепции

Современные методы и средства контрацепции можно разделить на 7 групп.
I. Естественное планирование семьи (биологические методы):
1. Метод лактационной аменореи;
2. Периодическая абстиненция.
II. Прерывание полового акта и/или спринцевание.
III. Барьерный метод:
1. Презервативы:
а) мужской;
б) женский.
2. Диафрагмы, колпачки, губки.
3. Спермициды.
IV. Внутриматочные спирали:
1. Нейтральные;
2. Содержащие медь;
3. Прогестиновые.
V. Гормональная и гормонопосредованная контрацепция:
1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):
а) монофазные;
б) двухфазные;
в) трехфазные.
г) неотложная контрацепция.
2. Чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК):
а) ЧПК-таблетки (мини-пили);
б) инъекционные гестагены пролонгированного действия;
в) имлантаты;
г) прогестиновая и антипрогестиновая неотложная
контрацепция.
3. Мужская гормональная контрацепция.
VI. Добровольная стерилизация.
1.    мужская;  2. женская.
VII. Иммуноконтрацепция и другие  методы.

Самым естественным методом контрацепции является грудное вскармливание младенца матерью. К сожалению, продолжительность лактационного бесплодия непредсказуема. Большие индивидуальные вариации зависят от таких трудноучитываемых факторов как конституция, возраст и акушерский анамнез матери, социальные условия и этнические особенности, в частности, традиции вскармливания младенца. Есть мнение, что решающее значение для надежной лактационной контрацепции имеет частота кормления, которая должна составлять не менее 6 раз в сутки. Согласно другой точке зрения, важнее общая суточная продолжительность кормления грудью. В целом, считается, что если младенца кормить грудью без дополнительного прикармливания, то лактационное бесплодие длится примерно 6 месяцев. Однако у 40-60% кормящих матерей к этому сроку, а нередко и раньше, восстанавливается овуляция, причем часто до появления первой послеродовой менструации. Поэтому процент неудач при "лактационной" контрацепции довольно высок.
Второй метод естественной контрацепции – абстинентный (от лат. Abstinentia – полное воздержание от чего-либо). Как и лактационный, он абсолютно безвреден, ничего не стоит, одобряется  религиями. Но, к сожалению, еще менее надежен. Суть метода в периодическом воздержании от половой жизни в пре- и периовуляторные дни менструального цикла.
Таким образом, естественная контрацепция сопряжена с рядом неудобств, в частности, строго регламентирует сексуальную жизнь партнеров, она неэффективна при нестабильном цикле и, в целом, недостаточно надежна.
Прерванный коитус, в сочетании со спринцеванием влагалища и без него, по эффективности несколько выше естественной контрацепции, однако процент неудач все же слишком велик. Этот метод требует от партнера высокой ответственности, самообладания и умения предчувствовать момент наступления эякуляции. Неудобство еще и в том, что повторный безопасный половой акт с этим партнером возможен не ранее чем через сутки. Но главное, прерванный акт не дает полного удовлетворения, что может привести к снижению либидо и даже к развитию фрустрации, причем у обоих партнеров.
Презервативы и другие барьерные методы контрацепции имеют малую надежность, примерно на уровне естественной контрацепции. Этот недостаток отчасти компенсируется их простотой, доступностью и высокой безопасностью, вполне сравнимой с биологическими методами.
Противопоказания связаны с редкими случаями аллергии на латекс, резину и спермициды, либо с психологической неспособностью половых партнеров осуществлять несложные манипуляции с половыми органами.
Но главное достоинство барьерных методов, особенно презервативов, в том, что они эффективно предупреждают ВИЧ-инфекцию и ЗППП.
Внутриматочные средства контрацепции являются одними из самых древних. Упоминания о них относятся к античным временам.
Гормональная контрацепция -  самый удобный и эффективный метод обратимого предупреждения беременности. Появление этого метода в огромной степени продвинуло эмансипацию женщин, которые получили возможность вести безопасную в плане беременности сексуальную жизнь без обсуждения с партнером..
Необходимо учитывать особенности  взаимодействия КОК и ЧПК с другими лекарствами.  
Медицинская стерилизация Добровольная хирургическая стерилизация является практически необратимым, следовательно калечащим методом контрацепции. Поэтому данный метод весьма проблематичен с этической и юридической позиций, и в нашей стране вряд ли может стать серьезной альтернативой другим способам контрацепции. К тому же он однозначно запрещен в религии. Однако в Китае и других странах Юго-Восточной Азии, а также в США, это самый распространенный метод женской и мужской контрацепции.
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.
Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Среди перспективных методов сегодня наиболее реальна иммуноконтрацепция, т.е. создание специфических вакцин и сывороток против различных гормонов репродукции и беременности. Самым продвинутым проектом является вакцина против ХГТ, которая прошла первый этап клинических испытаний. Единственным недостатком этого совершенно безвредного и абсолютно обратимого метода является необходимость ежедневных инъекций. Возможно,  с помощью современных фармакологических технологий проблема будет решена.  
Контрацепция способствует решению и такой актуальнейшей медико-социальной проблемы, как контроль распространения ЗППП и СПИДа. Доказано, что не только барьерные, но и другие способы контрацепции эффективно снижают горизонтальную и вертикальную трансмиссию этих болезней.





БЕСПЛОДНЫЙ БРАК.

Бездетный брак - демографическое определение брака, в котором нет детей. Причинами могут служить:
            1. Нежелание супругов иметь детей, в связи с чем они применяют различные методы предохранения от беременности (контрацепция).
            2. Невозможность иметь детей по каким-то установленным или неустановленным причинам. При желании иметь детей их отсутствие может быть обусловлено бесплодием в браке или невынашиванием беременности у жены. Бесплодие в браке может быть первичным, если беременности в этом браке никогда не было, и  вторичным, если беременности были.
            По определению ВОЗ (1986г.) бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение одного года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте.
           Бесплодия - серьезная проблема, при которой имеется сочетание социального, психического неблагополоучия и практически всегда физического нездоровья в семье (ВОЗ, 1979).
Бесплодие в браке является как медико-демографической, так и социальной проблемой. При частоте бесплодных браков от 15% и выше возникает социально-демографическая проблема государственного масштаба.
           Проблема бесплодного брака актуальна во всем мире. Количество бесплодных браков в настоящее время колеблется от 10 до 20%, что по определению ВОЗ говорит о государственном масштабе этой проблемы.
В структуре супружеского бесплодия приблизительно 75% составляет женское, 45% - мужское, 22% - обоих супругов. Это подчеркивает необходимость одновременного обследования и лечения обоих супругов, оказания не меньшего внимания мужчине, развития андрологической службы, ее соединения с гинекологической в многопрофильные центры.
Основную роль в структуре бесплодия играют воспалительные заболевания у обоих супругов,  эндокринная патология у женщин, варикоцеле у мужчин и иммунологическая несовместимость супругов. Знание этого позволяет вести направленный диагностический поиск и своевременное устранение причин бесплодия.    
Исходом воспалительных заболеваний женской половой сферы часто является непроходимость маточных труб, которая служит причиной бесплодия в 30% случаев. Эта патология с трудом поддается лечению, поэтому становится более значимой роль профилактики и своевременной диагностики воспалительных заболеваний половой системы (повышения эффективности диспансеризаций и профосмотров,  роста медицинской грамотности населения).
В нашей стране выше заболеваемость воспалительными болезнями гениталий, больше их роль в структуре бесплодия, чем в мире, где научились их диагностировать и с ними бороться. Это дает направление ближайшего развития борьбы с бесплодием.
  
        Факторы риска бесплодия делятся на медико-биологические и социально-гигиенические. Первые являются основными, вторые усиливают их действие. Первые требуют для своего устранения развития организации медицинской помощи, совершенствования диагностики, активного выявления заболеваний, предотвращения абортов; для предотвращения действия вторых необходима стабилизация общей социально-гигиенической, экономической, психологической обстановки в стране.
           Обнаружено значение перенесенных в раннем детстве заболеваний, в т.ч. ОРВИ, диспепсий, кори, для возникновения в будущем бесплодия у мужчин. Это заставляет серьезнее относиться к инфекционным заболеваниям, возникающим в детстве, совершенствовать их профилактику, диагностику и лечение.
           Наличие иммунологической несовместимости может сочетаться с другими причинами бесплодия. При их устранении она остается, и эффективность лечения сводится к нулю. Поэтому необходимо определять наличие антиспермальных антител у женщины при любой причине бесплодия.        
Основной причиной вторичного бесплодия являются послеабортные осложнения. Особенно тяжелы последствия первого аборта (при первой беременности). Сами аборты, кроме всего прочего, наносят колоссальный экономический ущерб. Профилактика вторичного женского бесплодия должна быть направлена на борьбу с абортами, на увеличение эффективности и доступности контрацептивных средств, на повышение медицинской грамотности молодежи, на воспитание детей в семьях и школах с целью развития нравственной и сексуальной культуры.
           Наибольшее число бесплодных женщин в возрастной группе 20-29 лет - самый благоприятный для воспроизведения возраст. Необходимо больше уделять внимания молодежи,  вести активное выявлении патологии.
           Зависимость бесплодия от профессиональных факторов, вредностей окружающей среды заставляет больше заботиться о создании адекватных условий труда, соблюдении санитарно-гигиенических норм, более активной работе акушера-гинеколога на предприятии, повышении эффективности профосмотров, ведении статистики и дальнейшем изучении влияния вредных факторов производства на репродуктивную систему.
           Возможно индивидуальное прогнозирование риска бесплодия, позволяющее приблизительно оценить вероятность его развития, а соответственно и предупредить, сузить направление диагностического поиска, поставить человека на диспансерное наблюдение и т.д.
           Истинная эффективность лечения бесплодия очень мала (женского - 10%, мужского - 5-7%). Высок риск осложнений беременности и родов у женщин, лечившихся от бесплодия. Это еще раз подчеркивает значение профилактики в решении данной проблемы, а также необходимость усиленного наблюдения за вылечившимися (забеременевшими) женщинами, объединения служб лечения бесплодия и родовспоможения бывшим пациенткам, поиска возможностей предупреждения развития этих осложнений.
           Профилактика является единственным по-настоящему эффективным методом борьбы с бесплодием в браке. Профилактика бесплодия, в отличие от его лечения, не только увеличит рождаемость, но и уменьшит число осложнений при беременности и родах, предотвратит последствия психологических конфликтов в семье, разводы, устранит громадный экономический ущерб, потребует минимальной затраты сил и средств медицинских служб.
           В организации медицинской помощи главную роль играет этапность и параллельность обследования мужчин и женщин. Для этого необходима взаимосвязанность всех имеющихся служб между собой, преемственность в образовании и лечении, повышение значимости первого звена этой сети, а в будущем - объединение с созданием единых многопрофильных центров по борьбе с бесплодием, по примеру западных стран, с участием психологов и юристов.